………, dnia ………
………
………
………
Adresat:
………
………
………
………
PROTOKÓŁ PRZEKAZANIA
Niniejszy protokół potwierdza przekazanie: ……….
Przekazujący: ………, ………. Przejmujący: ………, ……….
Stan / wyposażenie / odczyty liczników: ……….
Uwagi: ……….
Protokół sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
…………………………
(podpis przekazującego)
(podpis przekazującego)
…………………………
(podpis przejmującego)
(podpis przejmującego)