………, dnia ………
………
………
………
PEŁNOMOCNICTWO
Ja, niżej podpisany/-a ……… (PESEL / nr dokumentu: ………), zamieszkały/-a: ………,
udzielam pełnomocnictwa: ……… (PESEL / nr dokumentu: ………),
w następującym zakresie: ……….
…………………………
(podpis mocodawcy)
(podpis mocodawcy)