………, dnia ………
………
………
………
OŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU OD UMOWY
Na podstawie art. 27 ustawy o prawach konsumenta odstępuję od umowy zawartej na odległość, której przedmiotem jest: ……… (zamówienie / faktura nr ………), zawartej / odebranej w dniu ……….
Proszę o zwrot zapłaconej kwoty na rachunek bankowy: ……….
(podpis konsumenta)